ورود به حساب کاربری

نام کاربری *
رمز عبور *
مرا به خاطر بسپار.
فرم اشتراک

فرم اشتراک سال 1395


در خواست اشتراک فصلنامه شیر مادر


1_فرم را به دقت تکمیل فرمایید.
2_نشاتی خود را کامل خوانا و با ذکر کد پستی بنویسید.
3-بهای اشتراک سالانه فصلنامه و هزینه ارسال ان به شرح زیر است.
تهران 25000تومان
شهرستان 30000 تومان
4_مبلغ فوق را به حساب جاری شماره 0107857692006 بانک ملی شعبه فلسطین شمالی کد604 به نام انجمن ترویج تغذیه با شیر مادر جمهوری اسلامی ایران واریز و اصل فیش بانکی را همراه با فرم اشتراک تکمیل شده به صندوق پستی انجمن و یا به نمابر 88891170 ارسال فرمایید.

نام و نام خانوادگی : (*)

ورودی نامعتبر
شماره همراه : (*)

ورودی نامعتبر
آدرس :

ورودی نامعتبر
کدپستی :

ورودی نامعتبر
تلفن :

ورودی نامعتبر
فکس :

ورودی نامعتبر
نوع اشتراک : (*)

ورودی نامعتبر
شماره حواله بانکی:

ورودی نامعتبر
مبلغ

ورودی نامعتبر ریال
بابت اشتراک :

ورودی نامعتبر
کد امنیتی : (*)
کد امنیتی :

ورودی نامعتبر