ورود به حساب کاربری

نام کاربری *
رمز عبور *
مرا به خاطر بسپار.

عوامل موثر درموفقیت تغذیه نوزاد ازپستان مادر

دکتر خلیل فریور - متخصص کودکان

منتشرشده در فصلنامه شیرمادر - شماره 53و54 - بهار و تابستان 1392

نکات کلیدی: 
• برای تغذیه موفقیت آمیزبا شیرمادر باید آموزش ها ازقبل از بارداری وحین بارداری انجام شود. 
• بلافاصله بعد از زایمان یک فرصت طلائی برای تغذیه موفقیت آمیز از پستان مادر است لذا تماس پوست با پوست و زود شروع کردن تغذیه پستانی بدون محدودیت قویا" مورد توصیه است.

 10 اقدام نهضت بیمارستان های دوستدار کودک اقدامات مبتنی برشواهد بهبود دهنده شروع، تداوم شیردهی و تغذیه انحصاری با شیرمادراست.


•  تغذیه از پستان را می توان با وجود معضلاتی چون هیپوگلیسمی(کمبود قند خون) و زردی نوزاد و درنوزادان نارس  نیز ( late preterm ) حمایت کرده و ادامه داد.
منافع تغذیه ازپستان مادر آن قدرمهم است که در تأمین اولویت سلامت وبهداشت جامعه،  قوی ترین حمایت را می طلبد.
میزان های شیردهی مورد هدف در سیاست های ملی و بین المللی سلامت  مورد توجه است. به طور معمول تغذیه از پستان در چند روز اول بعد از زایمان با انواعی از موانع انفرادی همراه است که غلبه برآنها مشکل است. بعضی ازاین موانع ناشی از بیماری و مشکلات مادر و نوزاد است ولی بقیه را می توان با آموزش پرسنل پزشکی و تغییرات سیاست گذاری و مدیریتی اصلاح کرد. طبق شواهد موجود برای تغذیه موفق نوزاد از پستان ، مداخلات دوران بارداری بسیار مهم است و اثرمهمی در تغذیه بلافاصله بعداز زایمان دارد.  در اینجا  آمادگی برای رفع مشکلات مورد بحث قرار خواهدگرفت.


آمادگی های قبل اززایمان برای شیردهی
خانم ها معمولا" برای شیردادن ، قبل از بارداری یا در 3 ماه اول بارداری تصمیم می گیرند که شیر بدهند یا نه . تأثیر تشویق و ترغیب گروه پزشکی که در دوران بارداری با مادر سروکار دارند برشیردهی مادر حائز اهمیت است. در پژوهش های انجام شده روی زنانی که کمترین احتمال شیردهی در آنها مطرح بود ، دیده شد که در اثر ترغیب و تشویق در دوران بارداری میزان شیردهی افزایش پیدا می کند. افزایش این میزان در زنان کم درآمد ، جوان و کم سواد 3 برابر ، در زنان سیاه پوست 5 برابر و در زنان بدون شوهر 11 برابر بود. اجرای 10 اقدام بیمارستان های دوستدار کودک نیز موجب افزایش آمارهای تغذیه با شیرمادر می شود. اقدام سوم بیمارستان های دوستدار کودک حاکی از آگاه کردن زنان باردار از اهمیت تغذیه با شیرمادر است و مؤثرترین روش آموزش ، آموزش تکراری براساس نیاز ، بین مادر و پزشک می باشد. همچنین برگزاری بسیج های تبلیغاتی شیرمادر از اهمیت ویژه ای برخوردار می باشد.


ویزیت دوران بارداری و حمایت جامعه
توصیه می شود مادر در دوران بارداری به همراه همسرش ، توسط پزشک اطفال ویزیت شود تا علاوه برآشنایی خانواده با عملکرد پزشک اطفال، از بهترین چیزی که می تواند سلامت کودک وسلامت ذهن او را ارتقا بخشد یعنی شیرمادر مطلع گردد. نظر پزشک اطفال نیز می تواند در تصمیم گیری مادر در تغذیه فرزندش مؤثر باشد. 
شرکت درکلاس های آموزش دوران بارداری و شیردهی ، معرفی  کتاب و انجمن های مربوطه نیز می توانند کمک کننده باشند.


موضوعات طبی قابل پیش بینی دربارداری
گرچه 10 اقدام بیمارستان های دوستدار کودک مراقبت های نوزاد رسیده را ارائه می نماید ولی همه نوزادان رسیده و بعداز 38 هفته بارداری بدون مشکل نیستند.گاهی مشکلاتی بطور حاد ایجاد می شوند و یا مواردی در بارداری مشخص می شوند مثلا" به دنیا آوردن یک نوزاد نارس یا سابقه آن. این مادران  نیز برای تولید شیر و شیردهی موفق وتکنیک های مربوطه نیاز به آموزش دارند. 
مادری که دیابت از قبل یا دیابت بارداری دارد نیز ممکن است  با مشکلاتی ازجمله هیپوگلیسمی (کاهش قند خون) نوزاد روبرو شود ولی نوزاد شیرمادرخواری که هیپوگلیسمی خفیف دارد را می توان از طریق تغذیه از پستان و دریافت آغوزکمک کردو اگرنتواند درست پستان را بگیرد می توان او را با شیردوشیده مادر تغذیه نمود.
اجتناب از تجویز شیرمصنوعی می تواند علاوه برحفظ بهره وری ازمنافع تغذیه انحصاری باشیرمادر، به تولید کامل تر شیرمادر منجرشود.

عده ای توصیه می کنند که برای هر موردی که نیاز به شیرکمکی باشد از شیرپاستوریزه انسانی استفاده شود ولی اولا" گران است ثانیا"محدوداست وثالثا"به لحاظ اخلاقی نوزادان نارس دراولویت قراردارند.


بعداززایمان
اهمیت تماس پوست با پوست بین مادر و نوزاد
تماس بلافاصله بعداززایمان بین مادرونوزاد علاوه براثرات مثبت بررفتارهای طبیعی نوزاد، برموفقیت تغذیه با شیرمادر نیز مؤثراست. ازجمله بر اولین تغذیه ، تغذیه مؤثر پستانی و طول مدت تغذیه از پستان.
در مورد نوزادان نارس نیز این امر صادق است زیرا مکیدن بیشتر نوزاد نارسی که در تماس با مادر است و بوی شیرمادر را استنشاق می کند ادامه تماس و تغذیه خود بخود نوزاد در ساعت اول، برقراری مهارت تغذیه از پستان  همگی می توانند نقش مثبت در تغذیه نوزاد نارس داشته باشند .


اولین تغذیه از پستان
هنگامی که نوزادان در تماس با پوست شکم و سینه مادر قرارگیرند، بسیاری ازآن ها راهشان را به پستان پیداکرده ، بدون کمک شروع به مکیدن می کنند. نمونه این کار  breast crawl است که نوزاد در تماس با مادر ، بدون کمک ، خود را به پستان می رساند. اگر اولین تغذیه از پستان زود شروع شود تولید شیر در روزهای اول افزایش یافته، مکونیوم زودتردفع شده، طول مدت تغذیه از پستان نیزافزایش می یابد.


اقدامات اولیه 
جهت برقراری زودرس تماس پوستی بین مادر و نوزاد و زود تغذیه کردن از پستان مادر لازم است تغییراتی در اقداماتی که برای نوزادان صورت می گیرد  ایجاد شود.
اگر نوزاد به طور قابل ملاحظه ای کم وزن نبوده (کمتراز2000-1800گرم) و تولد او زودتر از 34 هفته نباشد، علائم و نشانه های بیماری نداشته باشد که نیازمندانتقال به بخش مراقبت ویژه باشد ، توزین را می توان یکی دوساعتی به تأخیرانداخت تا تماس پوستی انجام و ادامه یابد. تنها دلیل توزین یک نوزاد نزدیک ترم یا ترم بلافاصله بعداز زایمان هنگامی است که نیاز به تجویز دارو یا سرم داشته باشد. واکسیناسیون هپاتیت B ، تزریق ویتامینK (که برای پیشگیری از خونریزی نوزاد مفید است ) و گرفتن  نمونه خون از پاشنه پا ( برای اندازه گیری قند خون) را می توان همچنان که نوزاد در تماس پوست با پوست مادر و یا در حال تغذیه از پستان مادر است انجام داد زیرا این تماس موجب کاهش درد نوزاد می شود . پماد اریترومایسین چشمی را نیز می توان 2-1 ساعت بعد استفاده کرد (در صورت لزوم).


بیمارستان های دوستدار کودک و نکاتی در مورد 10 اقدام
در اقدام 4 تغذیه از پستان مادر در نیم ساعت اول تولد پیش بینی شده بود ولی در کتاب های جدید  این مورد به 1ساعت افزایش یافته است .


اقدام 5  در مورد آموزش شیردهی و تداوم آن در صورت جدایی مادر از نوزاد است . توصیه می شود هنگام شیردادن در وضعیت های مختلف سنتی ، عرضی و یا خوابیده به پهلو ، شکم مادر و نوزاد در تماس با هم باشند . برای گرفتن پستان مادر دهان نوزاد آنقدر باز شودکه 2-3سانتیمترازآرئول را به داخل دهان ببرد  و لب ها به داخل نچرخیده باشد تا مادر دردی احساس نکند والا پستان به دهان گرفتن اشتباه است . 
در جدایی مادر از شیرخوار ، شیردوشیده شده مادر بر شیرهای مصنوعی ارجحیت دارد و در1-2 روزاول ،  دوشیدن شیر با دست مؤثرترین روش تخلیه شیر است .


در اقدام 6 که تغذیه انحصاری را پیشنهاد می نماید بررسی ها نشان می دهد که هرچه شیرخوار کمتر  از پستان تغذیه کند ، تولید شیرمادر کاهش یافته و شیرمادر زودتر قطع می شود .

پایبندی بیمارستان درجهت اجرای قانون ترویج تغذیه باشیرمادر و عدم تبلیغ شیرمصنوعی و ندادن هدایای ترویج کننده محصولات مشمول کد بین المللی حائز اهمیت است.


از مزایای اقدام7 که هم اتاقی مادرنوزاد است، آن است که مادر زودتر با علائم تغذیه ای (گرسنگی) نوزاد آشنا شده و نوزاد هم کمترگریه می کند . در پایان هفته نیز وزن نوزاد وحجم شیرمادر بیشتر می شود، پیوند عاطفی مادر و نوزاد و اعتمادبه نفس والدین افزایش یافته و کیفیت خواب مادر و نوزاد بهتر می شود .


اقدام8 تغذیه براساس خواست و تمایل نوزاد توصیه شده یعنی هم دفعات آن  و هم مدت تغذیه از پستان  بر اساس میل نوزاد باشد زیرا نوزاد خودش تنظیم کننده تغذیه است ، بدین ترتیب دفع مکونیم سریع تر ، وزن گرفتن روز 3 تا 4 بهتر و نیاز به شیرکمکی کمتراست ، حجم شیرمصرفی نوزاد در روز سوم بیشتر شده، تولید و ترشح شیر زودتر صورت می گیرد ، زردی نوزادی کمتر و قندخون نوزاد تثبیت می شود .


اقدام9 به عدم تجویز گول زنک و بطری ولی استفاده از فنجان ، قاشق ، قطره چکان، سرنگ و سیستم مکمل رسان (supplementer) توصیه می شود. برای دادن آغوز ، استفاده از قاشق مرباخوری می تواند مفید باشد . فرد همراه آن را زیر پستان مادر گرفته و مادر آغوز را می دوشد. مقدار آغوز در 48ساعت اول عمر هر بار حدود 1-2 قاشق مرباخوری است. فنجان رایج ترین وسیله تغذیه نوزاداست. قطره چکان مفیدترین وسیله برای مقادیر کم تر شیر است.  با قطره چکان می توان شیررا داخل گونه نوزاد تخلیه نمود . تغذیه با لوله معده از طریق پستان یا انگشت نیز انجام می شود که لوله به پستان یا انگشت مادر متصل می شود. مزیت آن تحریک پستان و محور (هیپوفیز، پستان) است.


حمایت از تغذیه از پستان مادر در خلال مشکلات طبی نوزاد 
هیپوگلیسمی(کمبود قند خون)
در درمان هیپوگلیسمی نیز باید بر حفظ تغذیه انحصاری با شیرمادر تأکید نمود. در هیپوگلیسمی خفیف و متوسط نوزاد در 3 ساعت اول تولد (قند خون 28 تا 39 mg/dl) تغذیه مستقیم از پستان مادر  و تماس پوست با پوست اولین مداخله است . چنانچه پستان گرفتن ومکیدن مؤثر نباشد یا اندازه گیری مجدد قند خون حاکی از هیپوگلیسمی پایداراست مداخله بعدی تجویز3 تا10سی سی شیر دوشیده مادر است. اگر شیر دوشیده مؤثر نبوده و هنوز قندخون بین 28 و40 باشد شیرمصنوعی به وسیله ای غیر از بطری داده می شود ( بعداز زایمان دوشیدن شیر با دست موثرترین و سریع ترین روش دوشیدن است). در هیپوگلیسمی شدید ( قندخون کمتر از 28میلی گرم) باید تجویز دکستروز 10% وریدی بدون تأخیر انجام شود همچنین در سایر مواردی که تغذیه دهانی با شکست مواجه می شود. از طرف دیگر باید تغذیه از پستان بدون هیچ محدودیتی انجام شود .


نوزادان نارسLate preterm:
در این نوزادان توجه به قندخون ، زردی و دمای بدن مهم است. تماس پوست با پوست به لحاظ تأثیر در موفقیت تغذیه از پستان و ثبات فیزیولوژیک حائز اهمیت است. نوزادان باید 8 تا 12 بار در شبانه روز تغذیه پستانی داشته باشند و اگر زود به خواب می روند در صورت لزوم بیدار شوند . اگر نتوانند به طور مؤثر از پستان تغذیه کنند باید با شیردوشیده شده تغذیه شوند. برای بعضی از این نوزادان استفاده از رابط فوق العاده نازک سیلیکونی کمک کننده است.
اگر نوزادان مشکل تنفسی نداشته و دمای بدنشان ثابت و نیاز به مراقبت ویژه نداشته باشند ، اجازه داده شود با مادر هم اتاق بوده  و با  او تماس پوست با پوست برقرار کنند. چنانچه نیاز به پایش وجود دارد و در صورتی که شرایط طبی اجازه دهد می توان تماس پوست با پوست را نامحدود برقرار نمود. اگر نوزاد تمایل به مکیدن پستان دارد ومشکل تنفسی و طبی ندارد باید اجازه داد هر مدت بخواهد بمکد.
دوشیدن شیر را باید زود شروع کرد چون تغذیه مستقیم از پستان روز 2 تا 3 ممکن است آهسته تر شود.
دوشیدن شیر در روزهای اول و دوم با دست و سپس از شیردوش الکتریکی بیمارستانی استفاده شود.
بهترین شیرکمکی، شیردوشیده خود مادر است.
اگر نوزاد نمی تواند پستان را در دهان نگهدارد استفاده از رابط فوق العاده نازک سیلیکونی ممکن است مفید باشد .