ورود به حساب کاربری

نام کاربری *
رمز عبور *
مرا به خاطر بسپار.

اصول ایجاد شیردهی و برقراری مجدد شیردهی

برگرفته از وبسایت دانشگاه ایلی نویزو www.breastfeedingbasics.com

ترجمه: دکتر مینو طالب زاده، پزشک انجمن علمی ترویج تغذیه با شیرمادر

منتشرشده در فصلنامه شماره 59 و 60 - پاییز و زمستان 93

اصول ایجاد شیردهی
منظور از عبارت "ایجاد شیردهی" فرآیند تولید شیر بدون حاملگی و زایمان است. در یک موقعیت مشخص شیردهی، هورمون های حاملگی و تغییراتی که برای این هورمون ها در زمان تولد فرزند پیش می آید سبب می شود که پستان ها شروع به تولید شیر کنند. مادرانی که فرزند خوانده می پذیرند و یا از رحم فرد دیگری برای پرورش فرزند خود استفاده می کنند (Surrogacy یا رحم میزبان)، با اینکه حاملگی و زایمان را تجربه نمی کنند قادرند به بدن خود پیام تولید شیر را برسانند.


تولید شیرمادر توسط غده هیپوفیز کنترل می شود. وقتی که پستان مادر تحریک را دریافت می کند چه توسط نوزاد چه توسط شیردوش، پیام هایی به غده هیپوفیز ارسال می شوند که تولید هورمون پرولاکتین (هورمون تولیدکننده شیر) و هورمون اکسی توسین (هورمون رها کننده شیر) را آغاز کند. در طول حاملگی تغییر در پستان طی مدت 5-4 ماه رخ می دهد. این تغییرات در کسانی که فرزندخوانده می آورند یا از رحم میزبان استفاده می کنند رخ نداده است. تحریک ناشی از مکیدن سبب می شود که این تحریکات در دوره زمانی کوتاه تری رخ بدهد اما تأمین شیر به آهستگی پیش می رود چون بدن مادر مزایای تغییرات هورمونی در طی حاملگی را تجربه نکرده است. برای ایجاد شیردهی، تحریک خیلی بیشتری در مقایسه با افرادی که زایمان کرده اند لازم است.
این نکته مهم است که انتظارات واقع بینانه داشته باشیم یک مادر خوانده ممکن است بتواند یا نتواند شیرکافی تولید کند. بیشتر زنان مقداری شیر تولید می کنند برخی از آنان نسبتاً سریع وحتی شیر به مقدار کافی و برخی هرگز هیچ شیری تولید نمی کنند. بیشتر مادرخوانده ها شیرکافی که نیاز به شیرکمکی نداشته باشند برای تغذیه شیرخوار خود فراهم نمی کنند. مقدار شیری که تولید می شود به عوامل مختلفی بستگی دارد مانند:
1- شیرخوار (سن، نیاز به مکیدن، تجربه قبلی تغذیه ای، خلق و خو، چگونگی دفعات و مؤثر بودن تحریکاتی که روی پستان ایجاد می شود، نوع شیردوش مورد استفاده، تقاضای شیرخوار به مکیدن، فواصل زمانی شیردوشی یا شیردهی).
2- واکنش فردی مادر نسبت به تحریک. از آنجا که شیردهی چیزی بیشتر از صرفاً انتقال شیر از پستان به شیرخوار است بسیاری از مادرخوانده ها متوجه می شوند که عمل شیردادن با تماس نزدیک جسمانی و عاطفی که ایجاد می کند به همان میزان مقدار شیری که شیرخوار دریافت می کند مهم است حتی اگر مادر فقط مقادیر کمی شیر تولید کند شیرخوارمزایای قابل توجهی، هم از نظر دریافت شیر و هم از لحاظ حس گرما و امنیت دریافت می نماید. 

شما مادر عزیز که در انتظار فرزندخوانده هستید
برای این که پیام تولید شیر را به بدنتان برسانید، باید گام هایی را بردارید:
گام اول
پستان هاي خود را براي توليد شير آماده کنيد ( انتخابي )
اگر مايل باشيد مي توانيد روند ايجاد شيردهي را با آماده سازي پستان هايتان براي توليد شير شروع کنيد، مانند آنچه که در حاملگي رخ مي دهد شما مي توانيد اين کار را با تکنيک هاي فيزيکي مانند ماساژ پستان، تحريک نوک پستان و يا مکيدن توسط فرد ديگري از افراد خانواده انجام دهيد. همچنين مي توانيد با مصرف داروها چه شيميايي و چه گياهي اين کار را انجام دهيد.

گام دوم
توليد شير را قبل از تولد نوزاد شروع کنيد (انتخابي)
اگر تمايل داشته و فرصت داريد، مي توانيد توليد شير را قبل از تولد فرزند شروع کنيد. به طور مشخص اين کار با دوشيدن مکرر و روزانه پستان ها با شيردوش برقي انجام مي شود، گرچه بعضي از خانم ها دوشيد ن با دست را نيز بسيار کمک کننده مي دانند. داروهاي شيميايي و يا گياهي نيز مي توانند به طور بالقوه برونده (خروجي) شير دوشيده شده با دست يا شيردوش را افزايش دهند.

گام سوم
شيردهي و توليد شير بيشتر
اين نکته اي جالب و شگفت انگيز است که شما مي توانيد شيردهي به نوزاد خود را شروع کنيد. صرف نظر از اين که شير توليد شده فراوان بوده يا قطره قطره باشد و يا اصلا شيري از پستان خارج نشود. بسياري از مادران از SNS(supplemental nursing system) استفاده مي کنند. بنابراين مي توانند حتي اگر شير مورد نياز شيرخوارشان توليد نشده باشد، تغذيه با شيرمادر را تا حد امکان انجام دهند. در اين مرحله نيز همانند گام دوم، مصرف داروهاي گياهي و يا شيميايي مي تواند به بعضي مادران در توليد بيشتر شير کمک کند. برخي مادران به منظور تحريک و توليد بيشتر شير، دوشيدن با دست يا شيردوش را در خلال شيردهي يا بعد از آن هم انجام مي دهند.

روش هاي ايجاد شيردهي

دستورالعمل سنتي
اين دستورالعمل ساده و براساس تجربيات مادران در کشورهاي درحال توسعه است. در اين روش تا زمان تولد نوزاد منتظر مي مانند و بعداز تولد، او را به طور مکرر به پستان مي گذارند تا تحريک مکيدن را انجام دهد ولي شير مورد نياز او را با فنجان مي دهند. در اين روش هيچ دارويي چه گياهي و چه شيميايي توصيه نمي شود.

دستورالعمل AVERY
شامل تحريک دستي پستان ها و نوک آن براي شروع روند Rolling است. سپس وقتي نوزاد به دنيا آمد شيردهي با SNS شروع مي شود. در اين روش هم هيچ دارويي توصيه نمي شود.

دستورالعمل دوشيدن شير
برخلاف موارد فوق، قبل از تولد نوزاد، از يک شيردوش برقي دوبل براي تحريک پستان ها به منظور شروع توليد شير استفاده مي شود. بعداز تولد نوزاد، شيردهي در صورت نياز با استفاده از SNS صورت مي گيرد. در اين روش نيزهيچ دارويي توصيه نمي شود.

دستورالعمل گياهي
مشابه با دستورالعمل دوشيدن شير است. به علاوه از گياهاني که به عنوان آماده کننده بافت غدد شيري پستان يا افزاينده هورمون هاي توليدکننده شير شناخته شده اند نيز استفاده مي شود.

گياهان مورد استفاده براي افزايش شير
- دانه شنبليله
- دانه رازيانه
- دانه شويد
- گياه يونجه
- دانه کنگر شيري
- برگ گزنه
- ريشه گل ختمي
- دانه زيره سياه

شنبليله : يک ادويه رايج در هند و خاورميانه است، به عنوان يک شيرافزا و براي کمک به هضم استفاده مي شود. در ليست سازمان غذا و داروي امريکا به عنوان يک گياه بي خطر ذکر شده است و از لحاظ تأثير بر شيردهي تحقيقات محدودي روي آن صورت گرفته که نتايج متناقضي داشته است:
1- دريکي از مطالعات هيچ تأثيري بر سطح هورمون پرولاکتين و يا حجم شيرمادر مشاهده نشد.
2- در مطالعه اي ديگر، مادران شيرده روزانه سه نوبت کپسول شنبليله مصرف کردند. حجم شير اين مادران از 207 ميلي ليتر در روز (در هفته اول) به 464 ميلي ليتر در روز (در هفته دوم ) رسيد.
عوارض جانبي: اسهال، ناراحتي شکمي، بوي افرا در شير، ادرار و عرق. يک مورد نيز افت خفيف هشياري در شيرخوار 5 هفته که اشتباها " يک شيشه دمنوش شنبليله خورده بود گزارش شد. در معاينات تکميلي، کودک شرايط خوبي داشت و هشيار بود ولي بدنش بوي افرا مي داد. در تحقيقات معدودي نيز افت خفيف قند خون که به نظر مي رسد ناشي از محتواي بالاي فيبر در دانه اين گياه باشد گزارش شده است. در مجموع مي توان گفت که گرچه شنبليله گياهي بي خطر محسوب مي شود، ولي اثربخشي آن به عنوان يک شيرافزا، مقدار مصرف و عوارض جانبي آ ن در شيرخواران به خوبي مشخص نشده است. مضافاً به اينکه موارد معدودي از آلرژي به آن و تداخل اثر با آلرژن هاي بادام زميني گزارش شده است.

ساير گياهان:
مادراني که دمنوشهاي گياهي حاوي باميه، رازيانه، گل شاه پسند، تمشک، شنبليله و روغن رازيانه مصرف کرده بودند (در مقايسه با گروه کنترل) حجم شيرشان افزايش يافته و شيرخوارانشان سريع تر از ديگران وزن از دست رفته در روزهاي اول تولد را جبران کردند.

موارد احتياط:
1- پزشکان بايد به اين نکته توجه داشته باشند که احتمال آلودگي با فلزات سنگيني مثل سرب، جيوه، کادميوم و ارسنيک، در مادران شيردهي که از داروهاي گياهي – به خصوص محصولات چيني و هندي – استفاده مي کنند وجود دارد.
2- در بعضي متون برگ Comfrey و گل گاو زبان نيز به عنوان شيرافزا ذکر شده اند. پزشکان بايد مانع مصرف اين گياهان توسط مادراني که شيرمي دهند شوند چرا که خطر صدمه به کبد شيرخوار از طريق شيرمادر وجود دارد.

دستورالعمل نيومن – گلدفرب
اين روش با چند ماه تجويز دارو به منظور ايجاد شرايط هورموني مشابه حاملگي صورت مي گيرد. سپس داروهاي شيميايي به تقليد از يک بارداري طبيعي، تغيير داده شده و دوشيدن شير با استفاده از شيردوش برقي دوبل چندهفته قبل از تولد نوزاد شروع مي شود. وقتي نوزاد متولد شد، شيردادن همراه با شيرکمکي (با استفاده از SNS) انجام مي شود.
به طور طبيعي طي ماه هاي آخر حاملگي، ماشه توليد شير در پستان، با تعامل بين سه هورمون کشيده، مي شود - استروژن، پروژسترون و پرولاکتين – در زمان زايمان، سطوح استروژن و پروژسترون به طور چشم گيري افت مي کند اما سطح پرولاکتين بالا باقي مي ماند در نتيجه شيرسازي انجام مي شود. ايجاد شيردهي به تکرار موفّقيّت آميز اين فرآيند زيستي بستگي دارد. اگر شما براي آماده سازي چند ماه وقت داشته باشيد مشاورين شيردهي ممکن است به تقليد از حاملگي، هورمون درماني را تجويز کنند مانند استروژن و پروژسترون تکميلي، اين هورمون درماني ممکن است شش ماه يا بيشتر طول بکشد. دو ماه قبل از زمان مورد انتظار براي شروع شيردهي، هورمون تراپي قطع شده و شيردوشي با يک شيردوش برقي بيمارستاني آغاز مي شود. اين تحريک، توليد و رها سازي شير از پستان را تشويق مي کند. در هفته اول و دوم روزها هر 4-3 ساعت يک بار و هر بار 10-5 دقيقه و حداقل يک بار در شب شيردوشي انجام مي شود. سپس مدت زمان شيردوشي به 20-15 دقيقه افزايش داده شده و هر 3-2 ساعت يک بار تکرارمي شود. اين کار بايد تا زمان تولد نوزاد ادامه داشته باشد.

اگر فرصت محدود باشد، هورمون درماني به تنهايي انتخاب مناسبي نيست در اين موارد مشاورين شيردهي ممکن است داروهاي ديگري را براي ايجاد شيردهي تجويز کنند و توصيه به شيردهي نمايند.

داروهايي که شيرسازي را ايجاد مي کنند ( Galactogogues)
گالاکتوگوگ ها داروهايي هستند که به شروع و استمرار توليد شير کافي کمک مي کنند. اين داروها عمدتاً از طريق واکنش متقابل با گيرنده هاي دوپامين اثر مي گذارند که منجر به افزايش سطوح پرولاکتين و افزايش توليد شير مي شود.
1) دومپريدون کمتر از متوکلوپراميد از سد خوني - مغزي عبور مي کند و در شيرمادر نيز کمتر ترشح مي شود بنابراين احتمال خطر سمّيت آن براي مادر و شيرخوار کمتر بوده و يک جايگزين مناسب براي متوکلوپراميد به نظر ميرسد.
2) آنتي سايکوتيک هاي Sulpiride و Chlorpromazine نيز ارزشيابي شده اند. اما عوارض جانبي، استفاده از آنها را محدود کرده است.
3)هورمون رشد انسان، هورمون آزاد کننده تيروتروپين واکسي توسين نيز مورد مطالعه قرار گرفته اند.

اگر ايجاد شيردهي با موفقيت انجام شد، تغذيه کمکي با شيرمصنوعي يا اهدايي ممکن است مورد نياز باشد. به خصوص در هفته هاي اول. براي تحريک مستمر نوک پستان، استفاده از يک وسيله کمک شيردهي(SNS) که شير اهدايي انسان يا شيرمصنوعي را از طريق وسيله اي که به پستان متصل مي شود به شيرخوار مي رساند، انتخاب مناسبي است. شيردوشي نيز اهميت دارد و مشاورين شيردهي تداوم آن را براي کمک به برقراري توليد شير توصيه مي کنند. براي مثال بعد از هر بار شيردادن، 10دقيقه شيردوشيده شود تا زماني که نوزاد وزن گيري پايدار و مداومي پيدا کند که علامتي از تأمين شيرکافي است.

برقراري مجدد توليد شير (Relactation)
در شرايطي انجام مي شود که مادر شيردهي را شروع کرده و سپس آن را به مدت چند هفته يا چند ماه قطع کرده است. توليد مجدد شير و ايجاد شيردهي فرآيندهاي زمان بري بوده و نياز به صبر و حوصله و تلاش زياد دارد و بايستي تحت نظر مشاورين شيردهي ترجيحاً با مجوز بين المللي صورت گيرد. بسياري از مادران که شيردهي را شروع کرده اند به دلايل زير شيرخوار خود را زودتر از موعد، از شير مي گيرند: زخم نوک پستان، استرس، بازگشت به کار و يا مصرف داروهايي که با شيردهي مغايرت دارد. برخي از اين مادران به مرور زمان و با تغيير شرايط، از تصميم خود پشيمان مي شوند و مي خواهند که تغذيه با شيرمادر را از سر بگيرند.
هرچه سن شيرخوار کمتر باشد، وادار کردن او به بازگشت به تغذيه با شيرمادر وبرقراري مجدد توليد شير آسان تر است. پس از تولد، سطح هورمون استروژن به سرعت افت پيدا مي کند. طي 3 هفته اول پس از زايمان، سطح هورمون پرولاکتين نيز کاهش يافته و به حد نرمال مي رسد. بنابراين درصورتي که روند توليد مجدد شير، طي 3 هفته اول پس از زايمان شروع شود، آسان تر و نتيجه بخش تر خواهد بود. انگيزه مادر، حمايت خانواده، انتظارات واقع بينانه و مکيدن خوب در شيرخوار از عوامل موفّقيّت در اين امر هستند. بيشتر شيرخواراني که کمتر از 3 ماه سن دارند، قادرند به تغذيه از پستان برگردند به خصوص که به تلاش هاي آنان براي مکيدن سريعاً پاداش داده شود. نوزادان 3 تا 6 ماهه، بسته به ويژگي هاي فردي ممکن است مايل به تغذيه با شيرمادر باشند يا نباشند.
شيرخواران بالاي 6 ماه را غالباً نمي توان به تغذيه از پستان وادارکرد. در شروع کار بايد ببينيم که آيا شيرخوار پستان را مي گيرد و مي مکد؟ مادر مي تواند پستان را حتي قبل از اين که شير بيايد به عنوان پستانک (گول زنک) به او ارائه دهد و ببيند که قبول مي کند يا نه؟ انجام ماساژ پستان و شيردهي متوالي (از هر دو پستان به دفعات در طي يک نوبت شيردهي) مي تواند به افزايش توليد شير کمک کند.
همچنين استفاده از دومپريدون (10 ميلي گرم سه بار در روز و افزايش آن تا 20 ميلي گرم چهار بار در روز طي چند هفته) نيز توصيه مي شود. اين دارو توليد پرولاکتين را افزايش داده و حداقل عوارض جانبي را داشته و بايد توسط پزشک تجويز شود. در بيشتر پژوهش هاي انجام شده، افزايش عمده اي در پرولاکتين و افزايش واضح توليد شيرمادر مشاهده شد. اما وقتي اين دارو ناگهان قطع شد، توليد شير نيز به طور ناگهاني کاهش يافت. بنابراين کاهش تدريجي دوز پيشنهاد مي شود (معمولاً با کاهش 10ميلي گرم در هفته). بعضي مادران اين دارو را ماه هاي متمادي – بدون عوارض جانبي قابل توجه، مصرف کرده اند. همچنين شيرخوار با مکيدن، تحريک زيادي روي پستان ايجاد مي کند و ديگر به مصرف دارو نياز نخواهد بود. Relactation را مي توان حتي بدون مصرف دارو نيز انجام داد. ولي در بيشتر موارد، دارو ضمن اين که حداقل عوارض را دارد، به اين فرآيند سرعت مي بخشد.
شيرمادر با تحريک و مکيدن پستان و طبق قانون عرضه و تقاضا توليد مي شود. مادرهرچه بيشتر شير بدهد يا شير بدوشد، توليد آن افزايش پيدا مي کند. دوشيدن شير را با يک شيردوش برقي دوطرفه بيمارستاني آغاز کنيد. اين شيردوش ها خيلي گران قيمت هستند، بنابراين مادران آنها را کرايه مي کنند. سعي کنيد 8 بار در روز و هر بار به مدت 15-10 دقيقه از شيردوش دوطرفه استفاده کنيد. هر گونه تحريکي مفيد است بنابراين اگر موفق نشديد با دفعات ذکر شده شير بدوشيد نگران نباشيد. مقدار کم شير دوشيده شده نيز، شما را مأيوس نکند. شما داريد تحريک پستان را انجام مي دهيد و ممکن است مدتي طول بکشد تا مقادير قابل توجه شير دوشيده شده را ببينيد.
بسياري از شيرخواران وقتي، در بدو امر زير پستان گذاشته مي شوند خسته مي شوند و مدت طولاني نمي مانند. چرا که يا هيچ شيري از آن خارج نمي شود و يا مقدار آن خيلي کم است. استفاده از SNS به تلاش بيشتر شيرخوار براي مکيدن پاداش داده و اين مشکل را حل مي کند. تغذيه با SNS به شما اين امکان را مي دهد که در عين حالي که شيرخوار مشغول مکيدن پستان است شيرمصنوعي را نيز دريافت کند و پستان ها نيز در آن واحد تحريک شوند.
بيشتر شيرخواران SNS را مي پذيرند چون جريان پايدار شير مانند تغذيه با بطري با هربار مکيدن دريافت مي شود. با افزايش توليد شير مقدار شيري که از طريق SNS دريافت مي شود کاهش پيدا مي کند (در حالي که شيرخواردر حال وزن گرفتن است) ، يعني اين که اين تفاوت حجم حاکي از تأمين شدن شير توسط پستان است و شما مي توانيد به تدريج مقدار شيري را که در SNS مي ريزيد کاهش بدهيد. ضمن اين که شيرخوار شما در حال تغذيه از پستان است مي توانيد صرف نظر از مقدار شيري که به او مي دهيد از تماس فيزيکي و ارتباط عاطفي که حين شيردادن برقرارمي شود نيز بهره مند شويد.